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Trauma Cranico

I Traumi cranio-encefalici costituiscono, nei paesi industrializzati, una delle cause più comuni di morte nei soggetti al di sotto dei 45 anni di età. Al primo posto troviamo gli incidenti stradali (75% dei casi di trauma), seguono gli incidenti sul luogo di lavoro e quelli domestici.

La traumatologia cranio-encefalica è un problema di grande attualità, sia per l'alto tasso di mortalità ma anche per gli esiti invalidanti che conseguono alla lesione. Nei casi di sopravvivenza, sono le rilevanti menomazioni psico-fisiche a determinare la necessità di un intervento multidimensionale, utile a favorire la ripresa ed il recupero di ottimali livelli di partecipazione del soggetto ai contesti di vita più rilevanti.  In tal senso,  è necessaria una presa in carico su più livelli, ognuno integrato funzionalmente all’altro.

Le conseguenze del trauma cranico

Le lesioni conseguenti all’evento traumatico possono essere differenziate a due categorie principali: primitive (o dirette da impatto) e secondarie. Le prime sono conseguenze di forze fisiche che si liberano al momento dell’impatto e possono essere immediate o ritardate. Molti pazienti, dopo un trauma cranico, sono infatti in grado di camminare o parlar e in modo apparentemente normale per poi cadere in coma e morire a seguito di un ematoma endocranico conseguente all’emorragia innescata dall’impatto traumatico. Le lesioni dirette immediate comprendono: le fratture craniche, le contusioni cerebrali ed i focolai lacero-contusivi.La sede è soprattutto a Le lesioni conseguenti all’evento traumatico possono essere differenziate a due categorie principali: primitive (o dirette da impatto) e secondarie. Le prime sono conseguenze di forze fisiche che si liberano al momento dell’impatto e possono essere immediate o ritardate. Molti pazienti, dopo un trauma cranico, sono infatti in grado di camminare o parlare in modo apparentemente normale per poi cadere in coma e morire a seguito di un ematoma endocranico conseguente all’emorragia innescata dall’impatto traumatico. Le lesioni dirette immediate comprendono: le fratture craniche, le contusioni cerebrali ed i focolai lacero-contusivi. La sede è soprattutto a carico delle regioni fronto-temporali, in funzione della dinamica propria dell’impatto. L’encefalo è sospeso nel liquido cerebrospinale riuscendo in tal senso ad attutire gli urti “normali” cui siamo sottoposti quotidianamente.Nel caso di un impatto violento, l’encefalo subisce inizialmente una forte accelerazione nella direzione dell’impatto ed una successiva nel verso opposto, dando origine al “danno assonale diffuso”e di solito tale dinamica coincide con le due regioni fronto-parietali. Conseguenza diretta del Danno Assonale Diffuso è lo stiramento o rottura degli assoni ed una loro conseguente disconnessione dal corpo cellulare, condizionando la connettività di migliaia di neuroni. Quando gli assoni vengono distrutti o significativamente danneggiati, l’intero neurone, compreso il corpo cellulare, muore e causa una necrosi cellulare secondaria. Il danno si ripercuote sui neuroni funzionalmente dipendenti da quello lesionato, che vanno così incontro a necrosi. Tra le lesioni dirette immediate, una delle più frequenti è la commozione cerebrale. Essa si accompagna a transitoria perdita di coscienza e come conseguenza diretta di un trauma al capo e di solito si risolve senza importanti residui al di fuori dell'amnesia per l'accaduto (amnesia retrograda). Le lesioni cerebrali dirette ritardate comprendono il danno assonale diffuso, l'edema cerebrale e gli ematomi endocranici. Le lesioni cosiddette secondarie comprendono: l'ischemia, l'anossia, l'ipertensione endocranica e le infezioni.Subito dopo il trauma o durante il trasporto in ospedale il cervello può subire un danno maggiore di quello provocato dall'impatto, per una condizione di ipossia da insufficienza respiratoria o di ipotensione arteriosa da shock post-traumatico. L’ amnesia post-traumatica (PTA) è uno stato di confusione che si verifica subito dopo la fase di risveglio dal coma in seguito a lesione cerebrale ed è caratterizzata da disorientamento e incapacità di ricordare gli eventi che si verificano dopo l'infortunio. I sintomi principali sono il Disorientamento e la Confabulazione. Il disorientamento può essere spaziale e temporale. La confabulazione si caratterizza, invece, per una produzione verbale senza attinenza al contesto, dove il paziente inventa avvenimenti falsi, inconsistenti. Secondo la teoria di Kotapka (1985), la confabulazione è uno degli epifenomeni della disinibizione frontale: il flusso associativo di pensieri, che nei soggetti normali viene inibito, nel traumatizzato cranico viene invece verbalizzato, senza che il soggetto si preoccupi della veridicità, plausibilità o accettabilità sociale di quello che dice. Un’altra conseguenza secondaria, dovuta al danno assonale, è l’iper produzione o aumento di concentrazione di neurotrasmettitori di tipo eccitatorio nelle terminazioni nervose , che comporta una depolarizzazione sinaptica massiva, con conseguente produzione diradicali liberi.

Manifestazioni sintomatologiche

La sintomatologia neurologica del traumatizzato cranico può essere ricondotta principalmente a tre categorie:


1) segni e sintomi focali (circoscritti ad un’area specifica e ristretta), che sono espressione del danno di aree encefaliche funzionalmente importanti e comprendono: deficit motori e/o sensitivi, crisi epilettiche, disturbi neuroendocrini, disfunzioni vegetative, disturbi cognitivi e psichici. Le funzioni psichiche e cognitive sono mantenute principalmente da circuiti di associazione ed hanno una topografia anatomica non localizzabile in una sola area. La corteccia associativa pre frontale è in rapporto con l'attenzione, l'affettività e le funzioni motorie superiori, quella parieto-temporo-occipitale con il linguaggio e le funzioni sensoriali superiori, mentre l'area limbica con la memoria e gli aspetti emozionali e motivazionali del comportamento. Questo spiega per ché‚certe alterazioni delle funzioni cerebrali superiori siano provocate da lesioni localizzate in specifiche regioni cerebrali.

Valutazione dello stato di coscienza

Un primo importante passo, per un’efficace presa in carico del paziente con trauma cranico, successivamente all’intervento di emergenza in pronto soccorso, è rappresentato dalla valutazione dello stato di coscienza del paziente. Fra tutte le classificazioni proposte, la GlasgowComa Scale (GCS) è ampiamente accettata. Si tratta di una scala pratica che definisce le condizioni neurologiche del paziente in termini numerici, secondo un punteggio prestabilito. Sulla base di questa valutazione è anche possibile fare una stima della gravità del trauma cranico, che viene definito grave se il punteggio totale alla GCS è inferiore o uguale ad 8; moderato quando il total score è compreso tra 9 e 13; minore se il punteggio totale è di 14 o15.

Esiti del trauma cranico

L'evoluzione dipende da numerosi fattori, tra cui:

  • Entità del danno encefalico;
  • Grado e durata della perdita di coscienza;
  • Associazione di lesioni extra-neurologiche     (alterazioni della respirazione, cardiocircolatorie, gastriche, della     funzione renale e del metabolismo);
  • Età: in generale si osserva un incremento della     mortalità con l'avanzare dell'età;
  • Tempestività delle cure medico-chirurgiche.

Superata la fase acuta è assai importante compiere una stima degli esiti. Fra le numerose classificazioni elaborate per una valutazione globale ed univoca del danno residuo, la scala proposta dal gruppo di Glasgow, Glasgow Outcome Scale (GOS), è la più̀ utilizzata. La classificazione proposta prevede cinque categorie di risultati finali misurabili a sei mesi di distanza dal trauma:

1.  Decesso;

2.  Stato vegetativo persistente: vi sono inclusi pazienti che non mostrano alcun segno di contatto con l'ambiente; aprono gli occhi, ma non sono in grado di eseguire un comando o di parlare;

3.  Disabilità severa: i soggetti in questo stato presentano disturbi fisici associati a disturbi mentali; sono pazienti disabili che dipendono dagli altri, necessitando di assistenza continua per la gestione delle abitudini di vita quotidiane;

4.  Disabilità moderata: comprende pazienti con deficit intellettivi, psichici o motori digrado variabile, ma in grado di ritornare in famiglia, conducendo una vita indipendente e capaci di riprendere un lavoro anche se ad un livello inferiore di quanto consentito prima del trauma;

5.  Buon recupero: in questo caso i soggetti sono in grado di riprendere a condurre una vita normale, il lavoro e le altre attività svolte prima del trauma, anche se con qualche modesto deficit psicologico o neurologico.

Il trauma cranico evolve seguendo tre fasi principali:

1.   Fase acuta: Primi attimi e giorni successivi al risveglio dal coma, in cui permane l’amnesia post-traumatica.

2.   Fase post-acuta: mesi successivi al risveglio dal coma.

3.   Fase degli esiti: fase in cui il quadro cognitivo-comportamentale del paziente è per lo più stabilizzato.

L’intervento riabilitativo con il paziente.

L’intervento di riabilitazione, in caso di trauma cranico, avviene principalmente in due differenti momenti: la fase acuta e post-acuta, e la fase degli esiti.

Fase acuta e post-acuta

Il focus dell’intervento è focalizzato principalmente sul recupero dei processi attentivi di base, essenziali per la corretta prosecuzione della successiva fase riabilitativa. Contemporaneamente è necessario un adeguato supporto psicologico ai familiari

Fase cronica o degli “esiti”

Il paziente è ormai stabilizzato dal punto di vista cognitivo-comportamentale.L’intervento riabilitativo mira ad aiutare il paziente a recuperare le abilità presenti prima dell’incidente, tenendo però conto delle difficoltà fisiche e cognitive attuali; si mira, inoltre, a sostenere nel paziente un processo di consapevolezza ed accettazione della nuova condizione, promuovendo al contempo l’integrazione del nuovo sé con quello pre-morboso. L’intervento nella fase degli esiti rappresenta un’importanza notevole e si svolge in modo specifico seguendo dei presupposti molto importanti: strutturato su misura sul paziente, sulla base della gravità del trauma, tenendo in considerazione sia le potenzialità attuali che quelle presenti prima del trauma. Gli obiettivi saranno concreti, realistici rispetto alle reali possibilità della persona, e con una forte sfumatura “ecologica ed oilistica”.  Privilegeranno il possibile reinserimento sociale e lavorativo ed è su questi due punti che si valuterà l’efficacia dell’intervento di riabilitazione. L’intervento è svolto un’equipe multidisciplinare, composta da psicologi, fisioterapisti, esperti di attività motoria adattata ed educatori. Necessaria inoltre una costante consulenza di tipo neurologica e psichiatrica.

La riabilitazione neuropsicologica del trauma cranico

 Presupposti dellariabilitazione neuropsicologica

La riabilitazione neuropsicologica si basa su due presupposti fondamentali: la neuroplasticità e la capacità di riorganizzazione del nostro cervello. La neuroplasticità descrive capacità del sistema nervoso di modificare l'intensità̀ delle relazioni interne uronali (sinapsi), favorendo la possibilità di crearne di nuove e di eliminarle altre più vecchie. Questa capacità permette al sistema nervoso di modificare la sua struttura e la sua funzionalità̀ in funzione del modificarsi delle circostanze esterne ed in relazione alla necessità di un nuovo adattamento alle medesime circostanze, come nel caso di alterazioni neurologiche che determinano menomazioni più o meno durature.

La capacità di riorganizzazione, invece, indica il processo attraverso cui, in caso di alterazione di una specifica zona o area del nostro cervello, quest’ultimo è in grado di “riorganizzare” la funzione compromessa secondo diverse modalità: riorganizzazione delle funzione, vicariamento, sostituzione.

La riabilitazione neuropsicologica

La riabilitazione neuropsicologica, nei casi di cerebro lesioni acquisite, rappresenta oggi un passo fondamentale nel processo più ampio di riabilitazione del paziente con evento vascolare, quale appunto l’ictus.

Esiste infatti un tempo di circa due mesi, successivi all’evento, in cui le capacità del cervello di riorganizzarsi grazie alla sua plasticità sono massime. Superata questa finestra temporale, il processo di ripresa sarà più lento e difficoltoso, anche se non impossibile.Affinché i processi di riorganizzazione abbiano luogo è necessario che si promuova una specifica “stimolazione” delle funzioni cognitive compromesse attraverso specifici esercizi che simulano appunto il funzionamento di una specifica regione cerebrale.

Il principio è lo stesso di una riabilitazione motoria: esercizio fisico gradualmente progressivo che simuli una specifica abilità (camminare) in modo tale che il nostro cervello possa svilupparne autonomia e l’implementazione nel più ampio sistema prassico motorio.

La stimolazione cognitiva mira a riabilitare abilità compromesse facendo leva, inizialmente e ove necessario, su abilità vicarie preservate.

Obiettivi della riabilitazione cognitiva sono:

-  migliorare l’adattamento funzionale del paziente alle principali aree di vita;

-  Incrementare la funzionalità residua;

- fornire strumenti di compensazione in grado di incrementare l’autonomia personale e favorire il rientro in società, soprattutto in quei contesti in cui il recupero ha raggiunto un livello non sufficiente;

 

La riabilitazione neuropsicologica prevede fondamentalmente tre fasi:

 

-      Assessment iniziale e valutazione neuropsicologica, tramite test e batterie standardizzate;

-      Intervento di training, mediante esercizi carta e matita, computerizzati o con situazioni e oggetti d’uso comune;

-      Valutazione risultati, follow up (mantenimento dei risultati)

 

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